护士每天都要重复停止同一项护理操作，要对患者病情停止监测和察看，那么常规察看和护理项目应该如何记载呢？假如初次记载中，患者病情稳定，无不适病症，而且在以后的察看中，病情也比拟平稳，那么记载的距离时间能够恰当延长，能够不记载察看的内容，但要记载按时停止了察看与护理。假如初次记载中，患者有某些异常状况，后边的记载应随着病情变化随时记载。例如，什么时间病人呈现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必需记载的。

护士在对病人病情停止察看时，要察看的内容包括：

第一，患者和家眷的主诉和患者的不适觉得；

第二，察看到或检查到的患者病情的变化；

第三，各种疾病的初期病症和兼并症；

第四，各器官、各系统功用障碍表现的病症。

三、连续的护理记载

护理记载应记载患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的病症，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记载。体温升高给予物理降温以后要记载体温的变化状况。有引流管的患者，要描绘引流量、颜色、性质及异常的气息。留置导尿的患者，假如拔除尿管以后，要记载患者排尿的状况。

四、护理措施记载

1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等

2、执行医嘱的：依据医嘱所执行的护理、治疗措施

3、协作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等

五、护理措施：

指已施行的护理措施。从病情察看，安康教育，护理治疗措施3方面思索协助患者机能恢复的措施：如促进肠爬动协助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。

六、效果记载

效果是指患者承受治疗或护理后的反响结果，主要针对患者的安康问题采取措施后的效果察看，记载应是客观评价，忌用客观判别言语描绘治疗、护理效果。应用患者的自我觉得的变化、生命体征的数据、察看到的病症、体征的实践状态。

七、安康教育记载

对常规的宣教，能够不记载详细内容，只写宣教的项目；对有不平安要素的患者停止的教育指导应记载；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记载“停止告知”；特殊宣教项目需记载宣教对象及患者或家眷对所宣教的项目控制状况；特殊告知项目需让患者或家眷复述、演示，理解患者和家眷已控制的状况并记载，如不能控制要及时与相关人员反映并记载；

八、转床的记载