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发表时间:2020-09-02     阅读次数:     字体:【

一、危重患者护理记载单的概念及针对人群 护士依据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记载,称为危重患者记载。危重患者记载 针对的人群为:第一,重症监护的患者;


第二,特级护理的患者;


第三,一级护理并有病危或病重医嘱的 患者。 危重患者记载单的书写准绳:危重护理记载单应该依据相应专科的护理特性停止书写,记载时间应该详细 到分钟。假如由于抢救没能及时记载,必需在 6 小时内据实补记,不可假造。


二、危重患者护理记载包括的内容和层次 危重患者护理记载包括的内容有:患者的科别、姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、住院号、生命体 征、治疗、执行医嘱和给药状况、各种管道的状况、病症、体征及护理措施和效果、护士的签名、页码等。 危重患者护理记载书写的层次应该和普通护理记载单是一样的。


三、危重患者护理记载单书写请求、内容及格式


(一)书写请求 1.记载内容真实、精确、完好,运用医学术语。 2.文字书写明晰、精练、无错别字。 3.记载及时、不得涂改(发现记载错误时,在错字上划双线并签名) 。 4.数字一概用阿拉伯数字书写。 5.依时间次第书写(应为实践给药、治疗及护理的时间) 。 6.时间的限制也就是必需在 6 小时内据实完成。危重患者护理记载应依据病情变化随时记载,假如因抢 救未能及时记载,应在本班次内或是处置完病人后马上完成,不得超越 6 小时。


(二) 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该契合标准请求;格式要正确、言语要通畅、字迹应工整;书写的内容应该客观、准 确,突出护理内容;治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该详细的记载,而且要注明时间并 有签名。


1.用蓝黑墨水笔填写眉栏各项。


2.生命体征记载:细致记载生命体征,记载时间应详细,记载频次应依据患者病情变化而定。


3.病情记载内容:患者或家眷主诉(不适、觉得) ,护理人员所察看到病情变化、临床表现、心理及行为 的改动以及实验室报告等。依据相应的专科护理特性书写治疗、护理措施、护理效果等。手术患者应重点 记载:麻醉方式、手术称号、患者返回病室情况、伤口状况、引流状况等。抢救记载应细致描绘病情变化 经过,精确记载抢救过程、时间及中止抢救时间,要与病历分歧。如不能及时完成记载,应在抢救完毕后 六小时内补全记载。


(三) 记载的频次 首先,应依据病情变化随时记载;其次,应该依照医嘱请


 
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