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南昌师范学院技工学校
发表时间:2020-09-02     阅读次数:     字体:【


求的时限记载,例如,医嘱请求 2 小时丈量血压 一次,护士就应按医嘱请求 2 小时记载一次危重记载单;假如患者病情稳定,能够恰当的延长记载的距离 时间,没必要每 15~30 分钟记载一次,但时间距离也不能够过长。我们仍应该 15~30 分钟巡视病人一次, 或者是不断有特护在病人身边,只是书写的时间距离能够在病情平稳的状况下恰当的延长。


(四) 危重患者护理记载单质量规范与质量控制 首先应该字迹分明、工整,运用医学术语。其次,记载应该及时、精确、客观、详细。言语描绘、数据记 录等,都应该十分精确,而且应该是病人客观存在的,而不是护士客观判别或推理出的结论。第三,能反 映病情变化及处置状况。病人的病情变化我们能做到察看后及时记载,而且针对病情变化和病人存在的问 题,及时采取了有效的护理措施和医疗措施,这些也应该及表 患者入院后护士经过与家人或家眷交谈讯问病史,护理查体和病情察看,阅读门诊病历及检查结果等方式,搜集与患者疾病相关的材料。这些材料主要包括:(1)患者的普通状况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化水平、入院时间、入院方式。(2)入院诊断,搜集材料时间。(3)护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。(4)生活习气:如饮食、睡眠、大小便习气、癖好。(5)病史状况:扼要叙说发病过程及院外诊疗状况,入院目的。以上材料要牢靠,记载应全面、精确、脚踏实地,首页应当班完成,即哪一班来的患者,由当班护士完成。


2.2 护理记载单(PIO) PIO是护理病历的中心局部,护理记载过程表现出动态变化,即以PIO方式记载。P-problem(问题),I-intervention(措施),O-outcome(结果)。此护理单把护理方案、护理措施、措施根据、效果评价融为一体,更便于记载,书写过程中不用强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是表现到护理病程的记载当中,详细以下几点:(1)护理记载是护士依据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记载,防止重复屡次记载相同的护理问题,而没有护理措施效果评价。依据病情有针对性地记载患者的盲目病症、心情、心理、饮食、睡眠、大小便状况以及患者新呈现的病症、体征等。针对病情所施行的治疗措施和施行护理措施后的效果及呈现的不良反响认真照实地记载。(2)记载实验室检查的阳性结果,以便察看病情,但不要记载属于客观剖析的内容。护理操作的内容应记载操作时间,关键步骤;操作中患者的状况,操作者签名。(3)暂时给药时应记载药品称号、剂量、服药后患者的反响等。(4)强调生命体征为记载重点。如患者有病症时医生未给予处置意见,嘱“察看”,“察看”同样也是医嘱,护士要记载医生的全名和医嘱察看的内容。(5)患者出院当日或前1日,应写明病情及转归状况以及需求向患者及家眷要交待的安康问题。(6)手术患者前1日应记载患者的术前准备,病情有无变化等;手术当日记载要及时,术后前3天每班至少记载1次,病情变化随时记载。出院当天记载手术患者的术后伤口状况,有无引流管、拆线否以及需求向患者及家眷交待的安康教育指导内容等。


3 出院指导


出院指导于患者出院前1天写好,一式两份(患者带走一份),针对患者不同疾病、心理、治疗护理状况,生活习气,指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健学问和有关留意事项。尽量详细化,不要只写准绳性的文字,要因人而异,不能千篇一概或形式化。


4 书写护理记载相关的留意事项


(1)书写格式:初次护理病程记载顶头写年、月、日,另起一行空两格开端写患者入院第一天的状况、描写患者普通状况,包括心理状态,对病情的知晓水平,依据察看到的护理问题的轻重缓急,把当天要处理的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态剖析及家眷的配合状况,同时还要记载入院宣教状况。记载完另起一行右首签全名。(2)护理病程记载中,要防止重复屡次记载相同的护理问题,而没有护理措施效果评价。要多表现护理手腕,而不是只执行医嘱。(3)护理记载过程中要表现患者心身方面的变化,并把安康宣教的内容能恰如其分的记载其中。另外,要把护理查房,护理病例讨论,有关患者的护理内容精确记载。(4)护理记载单要前后照应,即前面有的护理问题,其效果评价,可能是短期的,可能是长期的,要依据状况停止交待其缘由。(5)护理记载单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有出入,以免惹起法律纠葛。(6)初写护理病历,护士长要统筹布置,合理分工,选择有经历的、高年资的护师书写,护士长要做护理记载单的书写是我们护理工作中经常遇到的一项工作,在医疗纠葛频发的形势下,具有法律效能的护理记载单,其重要性无须置疑。


今天我们经过标准护理记载书写内容,协助护士明白书写护理记载的思绪和线索,寻觅完善护理记载的办法,确维护理记载契合客观、真实、精确、及时和完好的规范请求,有利于全面进步护理质量,并维护本身和医院的合法权益


护理文件书写的准绳


一、总体请求


客观、精确、及时、完好、连续、合法。内容上请求:详略得但当、条理明晰、用词恰当。


二、客观性


请求做到:看到什么记什么,做什么记什么,有什么记什么,流水账,客观存在的事实,不要硬性找问题。不对病人状况停止客观剖析,记载患者的客观材料。


三、精确性


请求数据精确,药物的量,引流液的色量,生命体征的数据均要精确无误。


需求精确记载的内容


一、患者自述的记载


患者自述的记载属于医疗记载中的客观材料,是必需要记载的。在书写时,准绳上要记患者的原话,并且加双引号。假如曾经整理了,就不要加双引号。由于病人有很多的方言,口头语或者俗话,很多时分是不可能把患者的原话全文写到你记载当中的,所以护理记载患者自述时大多不加双引号。但是假如记载确实为患者自述言语,则应加上引号。


二、病情的察看和记载


 
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