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南昌技工学校学费大概多少
发表时间:2020-09-02     阅读次数:     字体:【

6、患者有病症时医生未给予处置意见,嘱“察看”,“察看”同样也是医嘱,护士要记载医生的全名、医嘱察看的内容。也就是说,护士在每天书写护理记载单时要查看医嘱及上一班护理记载单,以便于继续察看病情和及时处置。


十、突发事情的发作及处置经过


如患者的失踪、坠床、自杀、回绝治疗或检查等不测状况,应细致记载,必要时患者或家眷签字。


十一、异常辅助结果告知并记载


异常的辅助检查阳性结果及药物过敏实验阳性者告知患者或家眷,并记载。


护理记载常见问题


记载缺乏真实性:


目前护理工作任务繁重,有的护士义务心不强,加上记载的认识也不强,搜集病历不认真,不深化病房讯问病史,坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了对付检查等,迫于完成任务,只得马虎从事,而呈现假造、添加记载、客观臆断。


客观臆断:


护士对客观与客观的判别混杂。对病人主诉材料描绘不确切,假如是患者的客观感受,必需注明“患者自诉等”,例如:病人呈现辱骂护士、随意倾倒东西等现象,护士书写为“患者肉体异常”,这是护士的客观判别,为错误的记载,护士应把患者异常表现真实记载,如“患者体温偏高”为客观记载,应描绘体温丈量的数值,“患者夜间睡眠尚可”是客观判别,护士应巡视病房讯问患者夜间睡眠状况再做记载,并以“患者自述等”方式书写。但在记载时应尽量防止运用无法权衡,摸棱两可的言语,没有参考价值。如:正常、病情相对稳定、高、低、尚可、普通状况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等言语来描绘。


嘱托性言语较多:


如嘱其每2小时翻身1次,增强口腔护理、坚持床单整洁枯燥、增强患肢功用锻炼等。似乎没有护士在护理,让人觉得护士在给家眷下护嘱。记载简单,千篇一概。没有表现因人施护和因病施护,对不同病人不同疾病反映不出详细病情变化和个体差别,形式化套话多,反映不出详细问题,失去记载意义。


处理办法未表现:


如何为病人处理问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未表现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记载相相同。


连续性差,无动态察看记载:


如生命体征平稳,血压平稳,词语模糊。前一班次呈现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记载和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处置后状况能否改善,能否进一步采取措施未做连续交待。


护理记载与医疗记载不分歧:


 
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