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南昌女生技工学校
发表时间:2020-09-02     阅读次数:     字体:【

以至相脱节。特别在临床表现、病情变化方面,抢救时间、病情描绘,记载不严谨致使记载不分歧,患者呈现病情变化,医生未能及时处置,护士无法记载。医生习气将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对,及时纠正,招致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不分歧,这与护士和医生的沟通不够,招致患者病情变化时间、用药时间、处置时间不分歧。


护理动态过程总结性少:


护理记载不能表现护理动态过程护理记载是住院病历的一局部,但护理记载为阶段性护理记载,总结性少。多数护士只记载某一天、某一时的病情记载及护理措施,这种护理记载不能完整表现护理动态过程。


不能真正表现护理行为:


护理记载不能表现护理行为护理记载内容没有突出护理专业特性,多数护士记载的内容为患者的病情以及医嘱的内容,形成与医疗内容反复,而护士施行护理措施后呈现的护理效果以及察看到的病情在护理记载中又未表现,护理记载不能真正表现护理行为。如:对腹腔穿刺的患者,护理记载中护士所描绘的术中顺利,病情平稳,就不应为护士记载,由于护士并未参与手术,而护士对手术称号、时间、麻醉方式、麻醉苏醒时间、穿刺部分状况、生命体征及留意事项等记载常呈现不完好现象。


护理记载不全:


局部护士随时记载的认识不强,暂时性护理记载不全,护士只是机械地依照规则中频次记载,关于暂时性的病情察看、采取的护理措施及护理效果记载少或漏记,夜班护士呈现此现象比拟多。如1例上消化道出血患者,在出血中止1周后的某天夜里呈现恶心、心慌不适、焦躁,当班护士未做护理记载,只口头交待给下一班的护士,而在下一班患者突发呕血,这种状况阐明了护理记载的忽略、缺陷,很可能形成不用要的医疗纠葛。以至次日补记,不能表现出实事记载。


护理记载连续性差:


我国大多数医院都存在护士缺编的现象,护士忙于治疗,顾不及对患者病情的察看和病历的书写,所以护理记载少记以至没记,致使护理记载不完善。要表现出护理的连续性,特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次呈现结果的,下一班要精确地记载患者的反响过程和变化结果,有时需求连续几个班次记载。而局部护士只遵照规则的护理频率记载,没有依照详细的状况连续记载。


没有表现因人施护和因病施护:


相同专科的护理记载内容大致相同,只表现出因病施护,而没有表现出因人施护和因需施护,形成这种现象的缘由:一是护士的业务程度低,找不到护理的重点;二是护士过多地依赖陪护,没有去亲身察看;三是只遵照疾病的护理常规,缺乏创新,形成一种疾病的护理记载根本上分歧,表现不出病种差别和个体差别。


书写不标准:


 
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