字迹草率，简化字缩写字，以至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑紊乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。

改良办法

增强法律学问学习

进步认识，增强自我维护，应定期组织学习机关法律，法规学问，树立法律认识，使护士认识到护理记载单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律义务，从而进步护理人员对护理记载单重要性的认识，学会运用法律维护医院和医护人员本人。

进步察看才能

护士长应分离患者的临床表现，指导护士如何察看记载催促护士勤巡视，不时深化病房，经过察看，讯问搜集材料，增强护理记载的内涵。

护理察看和详细的护理活动

以护理察看和详细的护理活动为记载重点，护理工作能否失职尽责，除病人的客观感受和客观效果外，在记载上反映出的就是护理察看能否及时精确，护理措施详细落实的水平。因而，以护理察看和详细的护理活动作为护理的重点不只契合脚踏实地的工作准绳，而且记载也更为简约、完好、重点突出。

增强业务学习

不时进步专科技术程度，依据专科特性标准护理记载单。患者不同，护理重点、察看重点以及重点不同，防止千篇一概，要表现因人施护、因需施护。要亲密察看、勤于考虑、详实记载。

医护沟通，防止记载不符

医护记载不符主要是因医护双方在搜集患者材料过程中信息来源和误差而产生。护士在发现医生的记载与本人不分歧时，应主动找医生核实，防止医护记载抵触。

样例

01转入护理记载

病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg